Franchises médicales, bouclier sanitaire: vers une augmentation du reste à charge

Au mois de juillet 2007, le rapport d’analyse de la réforme de 2004 ainsi que celui du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie ont remis en question les précédentes réformes de l’assurance maladie.

Celles-ci n’ont pas atteint leur objectif de réduire le déficit de l’assurance maladie. Aussi, de nouvelles réformes se dessinent qui visent à nouveau à limiter ce déficit. Durant sa campagne électorale et depuis plusieurs mois, l’idée d’instaurer des franchises médicales (ou franchises de soins) a été évoquée par Nicolas Sarkozy.

Ces mesures ont été présentées à l’automne 2007 dans le projet de loi sur le financement de la sécurité sociale pour une mise en oeuvre dès janvier 2008. Or, ces projets de réformes qui font couler beaucoup d’encre de-meurent assez obscurs sur leur contenu. Aussi, avant d’essayer de voir quelle place ces projets de réformes laissent aux personnes les plus en difficulté, il s’agit de bien comprendre en quoi elles consistent.

Franchises médicales et bouclier sanitaire, de quoi s’agit-il ?

L’instauration en 2004 du minimum à 1 euro préfigure l’instauration des franchises actuellement proposées. L’euro payé pour chaque consultation par le patient correspond, déjà, à une forme de franchise médicale qui est appliquée à chaque acte médical. Il est important de noter que le conseil constitutionnel avait alors estimé qu'une somme aussi faible ne portait pas atteinte au droit à l'égalité des soins mais il avait émis les plus ex-presses réserves au cas où cette somme viendrait à être augmentée. Or, le nouveau projet impose au patient le paiement d’une somme non remboursée. La caisse d’assurance maladie couvrira comme aujourd’hui les dé-penses se situant au-delà de cette somme.

Le gouvernement avait initialement émis l’idée d’imposer ces franchises médicales dans quatre domaines : les analyses biologiques, les médicaments, les frais hospitaliers et les visites médicales (consultations chez le mé-decin). Cependant, les détails sur le montant minimum des franchises n’est pas encore clairement défini et de nombreuses zones d’ombre demeurent. Le gouvernement proposait de mettre en place des exonérations pour tenir compte des situations sociales dégradées. De même, si dans son programme électoral Nicolas Sarkozy annonçait que les franchises ne seraient pas non plus remboursables par les complémentaires "santé", ce point a été remis en question récemment.

Dans sa dernière annonce (Dax, 31 juillet 2007), le Président de la République, déclarait qu’il voulait plafonner le montant des franchises à 50 euros par an, en les fixant à 0,50€ par boîte de médicaments, 0,50€ par acte paramédical, 2€ par recours au transport sanitaire. Dans un décret récemment paru, la franchise à 1€ par jour et par praticien a été augmentée. Elle prévoit le paiement de cette somme de 1€ à chaque consultation et cha-que acte réalisé dans la même journée en limitant à 4€ maximum par jour. Sont exclus de ce dispositif : les en-fants de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et 12 jours après l’accouchement, les bénéficiaires de la CMU et de l’AME. Peut-être peut-on s’attendre à ce que ces exclusions soient reprises dans le futur projet de réforme.

En réaction à cette proposition de réforme, Martin Hirsch propose, de son côté, d’instaurer un bouclier sanitaire. Ce dispositif consisterait à fixer, en fonction des revenus, un plafond des dépenses de santé restant à la charge des assurés. Les dépenses de santé d’un assuré ne dépasseraient pas, dans la proposition de Martin Hirsch, 3 à 5% de son revenu.
Certaines annonces du gouvernement combinaient ces deux dispositifs en proposant la mise en place de fran-chises qui tiendraient compte des revenus des assurés. Mais le projet de réforme n’est, sur ce point, pas en-core bien défini.

Les enjeux de ces réformes pour un public en situation de précarité

L’instauration des franchises suscite de l’inquiétude pour le public accueilli dans les structures de la Fnars. En effet, les franchises représentent un coût pour les personnes qui ont de bas revenus. Celles-ci risqueraient de renoncer à l’accès aux soins du fait du surcoût des dépenses personnelles.

De même, ce dispositif représente une menace sur l’accès aux soins car il retarderait davantage l’accès aux soins pour les personnes les plus démunies. On peut s’attendre à ce que ces personnes remettent à plus tard des soins dont elles ont besoin pour des raisons financières voyant leur état de santé s’aggraver. Ce nouvel obstacle dans l’accès aux soins, qui dissuaderait les ménages les plus modestes de consulter ou de se soigner, conduit la population la plus défavorisée à en pâtir. Car payer même si c’est peu est, pour certains, un frein à l’accès aux soins surtout lorsqu’on sait que la santé ne fait pas partie de leurs préoccupations premières. Aussi, telles qu’elles sont proposées, les franchises renforcent les inégalités d’accès à la santé et de traitement face aux soins. Le but affiché de responsabiliser les patients aura donc un effet pervers pour le public en situation de précarité.

Par ailleurs, sachant que les personnes en situation de précarité cumulent parfois de nombreuses pathologies, ce seront eux, en tant que malades qui seront amenés à financer l’assurance maladie par le biais des franchi-ses alors que les personnes en bonne santé y participeront moins.

En outre, ces réformes conduisent à encore plus d’opacité du système de santé qui est de moins en moins bien compris par les personnes. Ce dispositif des franchises rajouterait à la complexité du parcours de soins coor-donné, du médecin traitant ou de la CMU par exemple.

Lise Fender
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